Размер:
Цвет:

Форма заявления на решение

На фирменном бланке предприятия

 

Директору

Департамент недропользования и природных ресурсов ХМАО-Югры

С.А.Филатову

___________________________________________________________________________

    (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

                           Российской Федерации)

 

 

 

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     _________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О.

                         заявителя частного лица)

 

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) _____________________________________________,

 

Зарегистрированного _______________________________________________________

                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

___________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________________

 

В лице ____________________________________________________________________

                  (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___ ______________________

паспорт серии ___________ N ___________________ код подразделения ________,

___________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _________________ г. __________________________________________,

                                          (когда и кем выдан)

адрес проживания __________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ___, действующий от имени юридического лица:

без доверенности __________________________________________________________

                   (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                    юридического лица без доверенности в силу закона или

                                 учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _________________________________

                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" _________________ г., N в реестре __________________

 

по иным основаниям ________________________________________________________

                              (наименование и реквизиты документа)

 

                     Прошу предоставить в пользование:

___________________________________________________________________________

                      (наименование водного объекта)

___________________________________________________________________________

   (место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой

         в пользование акватории (географические координаты участка

                 водопользования, площадь акватории в км2)

___________________________________________________________________________

             (обоснование вида, цели и срока водопользования)

для: (нужное отметить)

 

£ сброса сточных вод;

£ строительства и реконструкции гидротехнических сооружений;

£ создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок (платформ), морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов;

£ строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов;

£ разведки и добычи полезных ископаемых;

£ проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации;

£ подъема затонувших судов;

£ сплава древесины;

£ забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель;

£ забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства)

 

сроком с "__" _________________ 20__ г. по "__" ___________________ 20__ г.

           (указывается дата начала и окончания водопользования)

 

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

 

"__" _________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

    (дата и время подачи заявления)

 

__________________________/_______________________________________________/

   (подпись заявителя)                    (полностью Ф.И.О.)

 

N записи в таблице учета входящих документов

 

Опубликовано: 19.06.2017 17:00        Обновлено: 17.04.2018 04:17