Размер:
Цвет:

Форма заявления о предоставлении водного объекта в пользование

Утверждена
Приказом МПР России
от 23.04.2008 № 102

Форма заявления
о предоставлении водного объекта в пользование

 

Директору Департамента

недропользования и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

С.А.Филатову

___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

 


(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя – физического лица
или индивидуального предпринимателя)


ИНН

 

КПП

 

ОГРН

 

ОКПО

 

ОКОПФ

 

ОКФС

 

ОКВЭД

 

ОКОНХ

 

ОКАТО

 

 

 

действующего на основании

 

устава

 

 

положения

 

 

иное (указать вид документа)

 

зарегистрированного


(кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель)


Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя

 

от “

 

 

20

 

г.,

(наименование и реквизиты документа)

 

 

 

 

 

 

 

выдан “

 

 

20

 

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

(когда и кем выдан)

 


 


Место нахождения (юридический адрес)


 


 


 


Банковские реквизиты


 


 


 


В лице


(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)


дата рождения


 


паспорт серии

 

 

код подразделения

 

 


(иной документ, удостоверяющий личность)


выдан “

 

 

20

 

г.

 

 

 

 

 

 

 

 

(когда и кем выдан)

адрес проживания


(полностью место постоянного проживания)


 


 


контактный телефон

 

действующий от имени юридического лица:

 

 

без доверенности

 

 

 

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица
без доверенности в силу закона или учредительных документов)

 

на основании доверенности, удостоверенной

 

 

 

(Ф.И.О. нотариуса, округ)

 

 

20

 

г., № в реестре

 

по иным основаниям


(наименование и реквизиты документа)


Прошу предоставить в пользование:

 


(наименование водного объекта)


 


(место расположения водного объекта, его части)


 


(географические координаты участка водопользования)


для


(забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии)


с целью


(указывается цель водопользования)


в

 

водопользование

 

(совместное, обособленное)

 

с размещением на водном объекте


(указываются размещаемые на водном объекте


 


водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)


Параметры водопользования


(намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта,
тыс. куб. м/год;

площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта, км2;

расчетное количество производимой электроэнергии, тыс. кВт·час/год)


Срок водопользования с

 

 

20

 

г. по “

 

 

20

 

г.

Приложения:

(Приводятся документы и материалы, предусмотренные пунктами 7 – 13 Правил подготовки и заключения договора водопользования, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 марта 2008 г. № 165 “О подготовке и заключении договора водопользования”.)

 

 

 

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

 

 

20

 

г. “

 

” ч “

 

” мин.

 

(дата и время подачи заявления)

 

 

/

 

(подпись заявителя)

 

(полностью Ф.И.О.)

Номер записи в форме учета входящих документов


 


 

Опубликовано: 10.11.2017 13:22        Обновлено: 20.04.2020 09:56