ФОРМА

На фирменном бланке предприятия

Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского 

автономного округа – Югры

_______________________________

Заявка о включении участка недр в перечень участков недр местного значения

1.

наименование заявителя, его организационно-правовая форма,

юридический и почтовый адрес,

номер свидетельства о регистрации, должность уполномоченного лица,

наименование документа, на основании которого

действует уполномоченное лицо

2. С целью реализации прав по статье 19.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 № 2395-1 «О недрах» прошу включить участок недр _________________________________, расположенный на территории муниципального

(наименование участка)

образования__________________________________________, в перечень участков недр

                                  (наименование муниципального образования)

местного значения.

___________________________________________________________________________

                (протокол оценки прогнозных ресурсов (экспертный орган, номер дата)

Дата                                                                                      Подпись уполномоченного лица

М.П. (при наличии)