Форма заявки с оцененными прогнозными ресурсами ОПИ
ФОРМА
На фирменном бланке предприятия
Директору
Департамента недропользования
и природных ресурсов
Ханты-Мансийского
автономного округа – Югры
_______________________________
Заявка о включении участка недр в перечень участков недр местного значения
1.
наименование заявителя, его организационно-правовая форма,
юридический и почтовый адрес,
номер свидетельства о регистрации, должность уполномоченного лица,
наименование документа, на основании которого
действует уполномоченное лицо
2. С целью реализации прав по статье 19.1 Закона Российской Федерации
от 21.02.1992 № 2395-1 «О недрах» прошу включить участок недр _________________________________, расположенный на территории муниципального
(наименование участка)
образования__________________________________________, в перечень участков недр
(наименование муниципального образования)
местного значения.
___________________________________________________________________________
(протокол оценки прогнозных ресурсов (экспертный орган, номер дата)
Дата Подпись уполномоченного лица
М.П. (при наличии)