Размер:
Цвет:

Форма заявления

ФОРМА

На бланке заявителя (при наличии)

от _________ 20__ года № _______

                                                                  Директору

                                              Департамента недропользования

                                                       и природных ресурсов

                                              Ханты-Мансийского автономного

                                                              округа - Югры

                                                     ______________________

Заявка

на проведение государственной экспертизы

_____________________________________________________________________________________________

(для юридического лица - заявителя (полное наименование и организационно-правовая форма, юридический и почтовый адрес)

_____________________________________________________________________________________________

(для индивидуального предпринимателя - заявителя (фамилия, имя, отчество (при наличии), место жительства, данные документа, удостоверяющего личность)

в лице

_____________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_____________________________________________________________________________________________

(руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

_____________________________________________________________________________________________

(наименование документа, на основании которого действует уполномоченное лицо)

просит провести государственную экспертизу документов и материалов по:

_____________________________________________________________________________________________

(указать вид государственной экспертизы)

к лицензии

_____________________________________________________________________________________________

(реквизиты лицензии на пользование недрами рассматриваемого участка недр)

_____________________________________________________________________________________________

(наименование месторождения)

_____________________________________________________________________________________________

(номер и дата платежного поручения об оплате государственной экспертизы)

_____________________________________________________________________________________________

Заключение государственной экспертизы направить на адрес электронной почты _________________________________________.

Приложения: 1. Материалы для проведения государственной экспертизы запасов в 1 экз.

2. Документы, подтверждающие оплату государственной экспертизы (предоставляются      заявителем по собственной инициативе) на __ л. в 1 экз.

3. Заверенная заявителем копия доверенности, в случае подписания заявки лицом, уполномоченным руководителем заявителя на __ л. в 1 экз.

                                                                                              Подпись уполномоченного лица

                                                                                                                             М.П. (при наличии)

Исполнитель,

контактный телефон

Опубликовано: 04.05.2017 15:53        Обновлено: 12.01.2021 18:39