ОБРАЗЕЦ

На бланке заявителя

от _________ 20__ года № _______

Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа – Югры

И.И.Иванову

Уведомление

об отказе от права пользования участком недр местного значения

Общество с ограниченной ответственностью «ПРЕДПРИЯТИЕ»

___________________________________________________________________________

(полное официальное наименование заявителя)

628000, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, г. Ханты-Мансийск, ул. Геолога, д. 1/1

_______________________________________________________________________________________________________

(юридический адрес, основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации заявителя, ИНН заявителя)

ОГРН 0000000000000; ИНН 0000000000

___________________________________________________________________________

р/с 00000000000000000000, к/с 00000000000000000000, Западно-Сибирский банк

_____________________________________________________________________________________________

Сбербанка РФ, БИК 000000000; ОКПО 00000000; ОКВЭД 00.00.00

____________________________________________________________________________________________________________________ (банковские реквизиты заявителя)

В связи с полной выработкой запасов песка на участке недр местного значения (либо прекращением разработки месторождения в связи с нецелесообразностью)

______________________________________________________________________________________________________________

(мотивированное обоснование отказа от права пользования участком недр местного значения,

«Месторождение песка Южное», лицензия ХМН 00000 ОЭ от 00.00.0000

________________________________________________________________________________________________________________

наименование участка недр местного значения, номер и дата регистрации лицензии на пользование недрами)

Обязуюсь выполнить мероприятия по консервации и ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель, согласно условиям, зафиксированным в лицензии на пользование недрами ХМН 00000 ОЭ

(либо обязательства по выполнению мероприятий по консервации и ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель, согласно условиям, зафиксированным в лицензии на пользование недрами ХМН 00000 ОЭ выполнены).

__________________________________________________________________________________________________________

(обязательство по безусловному выполнению мероприятий по консервации и ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель, согласно условиям, зафиксированным в лицензии на пользование недрами)

Мероприятия по рекультивации земель и ликвидации горной выработки будут выполнены до 00.00.0000

(либо мероприятия по рекультивации земель и ликвидации горной выработки выполнены в летний период 20__ года).

_____________________________________________________________________________________________________________

(информация о планируемых (либо проведенных) рекультивационных и ликвидационных мероприятиях)

Срок прекращения права пользования недрами: с 00.00.0000.

___________________________________________________________________________________________________________

(срок прекращения права пользования участком недр местного значения)

Директор                                                                                               И.И.Петров

М.П. (при наличии)