Форма заявления о досрочном прекращении права пользования
Заявление
о досрочном прекращении права пользования участком недр
местного значения
|
|
(полное официальное наименование заявителя)
|
|
(юридический адрес, основной государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации заявителя, ИНН заявителя)
|
|
|
|
(банковские реквизиты заявителя)
|
|
|
|
(мотивированное обоснование досрочного прекращения права пользования участком недр местного значения, наименование участка недр местного значения, номер и дата регистрации лицензии на пользование недрами)
|
|
(обязательство по безусловному выполнению мероприятий по консервации и ликвидации горных выработок, объектов инфраструктуры и рекультивации земель, согласно условиям, зафиксированным в лицензии на право пользования недрами)
|
|
|
(информация о планируемых (либо проведенных) рекультивационных и ликвидационных мероприятиях)
|
(срок прекращения права пользования недрами)
|
Дата Подпись руководителя (уполномоченного лица) |
|
М.П. (при наличии) |