Форма заявления о досрочном прекращении права пользования
ФОРМА
На бланке заявителя
от _________ 20__ года № _______
Директору
Департамента недропользования
и природных ресурсов
Ханты-Мансийского автономного
округа – Югры
_____________________________
Заявление
о досрочном прекращении права пользования участком недр
местного значения
__________________________________________________________________________________________________________________
(полное официальное наименование заявителя)
_________________________________________________________________________________________________________________
(юридический адрес, основной государственный регистрационный номер записи
о государственной регистрации заявителя, ИНН заявителя)
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
(банковские реквизиты заявителя)
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
(мотивированное обоснование досрочного прекращения права пользования участком недр местного значения, наименование участка недр местного значения, номер и дата регистрации лицензии на пользование недрами)
____________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
(срок прекращения права пользования участком недр местного значения)
Дата Подпись руководителя
(уполномоченного лица)
М.П. (при наличии)