ФОРМА

На бланке заявителя

от _________ 20__ года № _______

Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа – Югры

_____________________________

Заявление

о досрочном прекращении права пользования участком недр
местного значения

(полное официальное наименование заявителя)



_________________________________________________________________________________________________________________

(юридический адрес, основной государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации заявителя, ИНН заявителя)

_____________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________________________

(банковские реквизиты заявителя)

_____________________________________________________________________________


__________________________________________________________________________________________________________________

(мотивированное обоснование досрочного прекращения права пользования участком недр местного значения, наименование участка недр местного значения, номер и дата регистрации лицензии на пользование недрами)

____________________________________________________________________________________________________________________



__________________________________________________________________________________________________________________

(срок прекращения права пользования участком недр местного значения)

Дата                                                                                   Подпись руководителя

(уполномоченного лица)

М.П. (при наличии)