ФОРМА

 

На фирменном бланке предприятия

 

Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа – Югры

_______________________________

 

Заявка на получение права пользования участком недр местного значения

 

1.

наименование заявителя, его организационно-правовая форма,

 

юридический и почтовый адрес, банковские реквизиты,

 

номер свидетельства о регистрации, должность уполномоченного лица,

 

наименование документа, на основании которого

 

действует уполномоченное лицо

2.

содержание заявки (наименование и расположение участка недр, на

 

который подается заявка, вид предполагаемого пользования недрами, вид

 

полезного ископаемого, предполагаемый срок пользования недрами,

географические координаты участка недр)

 

3. Перечень прилагаемых материалов:

1)    Документы, подтверждающие финансовые возможности заявителя (документальные данные о наличии собственных, в том числе привлеченных, средств на выполнение работ, связанных с пользованием недрами (выписка о состоянии банковского счета заявителя, заверенная банком, либо договор займа, кредитный договор, договор банковской гарантии);

2)    Перечень собственных квалифицированных специалистов, а также квалифицированных специалистов юридических и физических лиц, привлекаемых для проведения работ на участке недр местного значения (в случае, если проведение отдельных видов работ на участке недр местного значения планируется осуществлять с привлечением юридических и физических лиц);

3) Перечень собственных технических средств, а также технических средств юридических и физических лиц, привлекаемых для проведения работ на участке недр местного значения (в случае, если проведение отдельных видов работ на участке недр местного значения планируется осуществлять с привлечением юридических и физических лиц);

4)    Заверенная копия соответствующего гражданско-правового договора;

5) Выписка из единого государственного реестра юридических лиц либо выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей, выданные не позднее чем за тридцать дней до даты подачи заявки (предоставляется по собственной инициативе);

 

Дата                                                                                      Подпись уполномоченного лица

 

М.П. (при наличии)