Форма заявления (основание 3 п. а ст. 4.3.)
ФОРМА
На фирменном бланке предприятия
Директору
Департамента недропользования
и природных ресурсов
Ханты-Мансийского автономного
округа – Югры
______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на пользование недрами
Прошу Вас переоформить лицензию на пользование недрами ____________________, выданную _________________________________ для
(серия номер вид лицензии) (владелец лицензии)
целей _____________________________________________________________
(геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, а также строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых; подземных вод, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технологического обеспечения водой объектов промышленности либо объектов сельскохозяйственного назначения и объем добычи которых составляет не более 500 куб. м в сутки, строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых)
«________________________» с __________________ на _________________
(название участка недр) (владелец лицензии) (претендент)
в связи с реорганизацией юридического лица-пользователя недр путем слияния его с другим юридическим лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации.
_______________________________ согласно принять в полном объеме на
(претендент)
себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией на пользование недрами ___________________.
(серия номер вид лицензии)
Приложение:
1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (срок действия выписки тридцать календарных дней) (предоставляется по собственной инициативе заявителя).
2. Передаточный акт.
Руководитель
предприятия-претендента
М.П. (при наличии)