ФОРМА


На фирменном бланке предприятия


Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа – Югры

______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на пользование недрами

Прошу Вас переоформить лицензию на пользование недрами ____________________, выданную _________________________________ для

(серия       номер     вид лицензии)                                                                      (владелец лицензии)


целей _____________________________________________________________

(геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, а также строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых; подземных вод, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки, питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ)


«________________________» с __________________ на _________________

        (название участка недр)                        (владелец лицензии)                                  (претендент)

в связи с реорганизацией юридического лица-пользователя недр путем слияния его с другим юридическим лицом в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________________________ согласно принять в полном объеме на

                                         (претендент)

себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией на пользование недрами ___________________.

                                         (серия       номер     вид лицензии)


Приложения:

       1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (срок действия выписки тридцать календарных дней) (предоставляется по собственной инициативе заявителя).

       2. Передаточный акт.

Руководитель

предприятия-претендента

М.П. (при наличии)