ФОРМА


На фирменном бланке предприятия


Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа – Югры

______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на пользование недрами

Прошу Вас переоформить лицензию на пользование недрами ____________________, выданную _________________________________для

(серия         номер     вид лицензии)                                                                   (владелец лицензии)


целей__________________________________________________________

(геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, а также строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых; подземных вод, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технического водоснабжения и объем добычи которых составляет не более 500 кубических метров в сутки, питьевого водоснабжения или технического водоснабжения садоводческих некоммерческих товариществ и (или) огороднических некоммерческих товариществ)


на участке недр «________________________» с _________________ на __________________      (название участка недр)                                                          (владелец лицензии)

    (претендент)

в связи с прекращением деятельности юридического лица – пользователя недр вследствие его присоединения к другому юридическому лицу в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________________________ согласно принять в полном объеме на

                                           (претендент)

себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией на пользование недрами ___________________.

                                             (серия         номер     вид лицензии)          

Приложение:

       1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (срок действия выписки тридцать календарных дней (предоставляется по собственной инициативе заявителя).

       2. Передаточный акт.

       3. Документы, подтверждающие финансовые возможности заявителя (документальные данные о наличии собственных, в том числе привлеченных, средств на выполнение работ, связанных с пользованием недрами (выписка о состоянии банковского счета заявителя, заверенная банком либо подписанная работником банка, в том числе электронной подписью, или заверенные заявителем копии договора займа, кредитного договора, договора банковской гарантии).

       4. Данные о квалифицированных специалистах и технических средствах, необходимых для эффективного и безопасного проведения работ на участке недр местного значения:
перечень собственных квалифицированных специалистов, а также квалифицированных специалистов юридических и физических лиц, привлекаемых для проведения работ на участке недр местного значения (в случае, если проведение отдельных видов работ на участке недр местного значения планируется осуществлять с привлечением юридических и физических лиц), подписанный руководителем заявителя или лицом, уполномоченным руководителем заявителя, и заверенный печатью (при наличии), по форме, утвержденной Департаментом (далее – перечень специалистов);

перечень собственных технических средств, а также технических средств юридических и физических лиц, привлекаемых для проведения работ на участке недр местного значения (в случае, если проведение отдельных видов работ на участке недр местного значения планируется осуществлять с привлечением юридических и физических лиц), подписанный руководителем заявителя или лицом, уполномоченным руководителем заявителя, и заверенный печатью (при наличии), по форме, утвержденной Департаментом (далее – перечень технических средств).

5.    Заверенные заявителем копии договоров с подрядными организациями, привлекаемыми для проведения работ на участке недр местного значения, и (или) договоров о намерениях (в случае, если проведение отдельных видов работ на участке недр местного значения планируется осуществлять с привлечением юридических и физических лиц).

Руководитель

предприятия-претендента

М.П. (при наличии)