ФОРМА

На фирменном бланке предприятия

Директору

Департамента недропользования

и природных ресурсов

Ханты-Мансийского автономного

округа – Югры

______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на пользование недрами

Прошу Вас переоформить лицензию на пользование недрами ____________________, выданную _________________________________для

(серия         номер     вид лицензии)                                                                   (владелец лицензии)

целей__________________________________________________________

(геологического изучения, разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, а также строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых; подземных вод, которые используются для целей питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения или технологического обеспечения водой объектов промышленности либо объектов сельскохозяйственного назначения и объем добычи которых составляет не более 500 куб. м в сутки, строительства и эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения, не связанных с добычей полезных ископаемых)

на участке недр «________________________» с _________________ на __________________      (название участка недр)                                                          (владелец лицензии)

    (претендент)

в связи с прекращением деятельности юридического лица – пользователя недр вследствие его присоединения к другому юридическому лицу в соответствии с законодательством Российской Федерации.

_______________________________ согласно принять в полном объеме на

                                           (претендент)

себя выполнение условий пользования недрами, предусмотренных лицензией на пользование недрами ___________________.

                                             (серия         номер     вид лицензии)          

Приложение:

       1. Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (срок действия выписки тридцать календарных дней (предоставляется по собственной инициативе заявителя).

       2. Передаточный акт.

       3. Документы, подтверждающие финансовые возможности заявителя (документальные данные о наличии собственных, в том числе привлеченных, средств на выполнение работ, связанных с пользованием недрами (выписка о состоянии банковского счета заявителя, заверенная банком, либо договор займа, кредитный договор, договор банковской гарантии).

       4. Справка, подтверждающая, что заявитель обладает или будет обладать квалифицированными специалистами, техническими средствами, необходимыми для эффективного и безопасного проведения работ, связанных с намечаемым пользованием недрами, подписанная руководителем или уполномоченным представителем руководителя и заверенная печатью (при наличии) (предоставляется в произвольной форме).

Руководитель

предприятия-претендента

М.П. (при наличии)